内シャントについて

慢性腎不全などの病気に罹られて透析療法を受けられている方は血液を容易に採取（脱血・返血）できるようにするために内シャント（人工的動静脈瘻）を作製するように透析施設から要求されます。

内シャントとは、動脈と静脈を直接吻合して、表面に見える静脈（表在静脈）に勢いよく動脈血を流すことで、静脈を太らせ、血流量を増やし、短時間にたくさんの血液を採取できるようにするための装置です。透析療法を長期間にわたって受けるためには必要悪的な存在ですが、これがないと透析療法に非常な困難を伴いますので、仕方のない面もあります。
しかし、内シャントの存在は、人体にとって決して有益な存在ではあり得ませんので、人体は内シャントを閉塞させる方向に働きかけます。そのために、内シャント閉塞や狭窄などが起こりやすくなるのではないかと考えられるのです。

透析療法の目標は、尿毒症の治療、腎不全合併症の防止は当然のこととして、QOL の向上、社会復帰、家庭生活の安寧といった社会生活の質を向上させることが最終的な目標であります。

ところが、透析療法にはさまざまな合併症が待ちかまえています。その中の一つにシャントトラブルがあります。たくさんの合併症の中でも技術によって減らすことが出来る、あるいはトラブルを軽微なものに出来る可能性があるのもシャントトラブルではないかと思います。トラブル発生ごとに入院を強いられていたのでは、社会生活もままなりません。

当院では、トラブル発生を未然に防ぐために定期的な内シャント検診を行い、狭窄や閉塞が発症すれば、即座に修繕・治療を入院することなく、行えるように体制を整備しております。

当院では、透析患者様の命綱を守るために、次の透析日までにシャント修理をすることを基本理念としております。もちろん、どうしても次回透析日までに間に合わない場合もありますが、その場合は、一時的カテーテルの留置などを行う場合もあります。

ご連絡いただく際に、透析施設名、透析日、透析時間、できれば感染症の有無などをお知らせいただきますと助かります。

なお、手術にご来院いただく場合、鎮静剤や静脈麻酔剤を使用することがありますので、出来る限り公共交通機関でお越しいただくか、運転できる方と同伴でお越し下さいますようお願い申し上げます。

以下、内シャントについてご説明いたします。

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内シャントとは

内シャントは、ブラッドアクセスとも呼ばれ

動脈と静脈を吻合しただけの、いわゆる内シャント 間に人工血管を介して、人工血管を穿刺する人工血管シャント 動脈を皮下に移行させる動脈表在化術 カテーテルを留置したままのアクセス などの方法が用いられていますが、最も一般的な方法が、いわゆる内シャントです。

内シャントを作製する場所は、ほとんど決まっていて、一定の基準のもとに作製されます。
その基準とは…

動脈と静脈が近接した場所にあること 関節部など屈曲する場所ではないこと 橈側皮静脈や尺側皮静脈など高圧に耐えられる静脈であること 作製する場所より中枢側に静脈の異常がないこと そこに作製することで穿刺・採血がうまく行えるようになること などが、条件となります。腕の動脈・静脈の解剖を図に示します。

矢印の場所が、一般的に内シャントが作製される場所です。
肘関節より上は、静脈が深くなりますので、静脈を表在化したうえで内シャントを作製する場合もありますが、一般的には人工血管を用います。

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人工血管について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

当院で用いている人工血管は、Hybrid PTFE Graft （Atrium）です。
他に、3層構造を有するグラシル、ポリウレタングラフト（ソラテック）
も必要に応じて使用しております。

常時在庫は、

Atrium （4-6mm Atrium VXT 45cm） Atrium （6mm Atrium VXT 10cm） Atrium （5mm Atrium VXT 10cm） グラシル（6mm グラシル45cm） グラシル（6mm グラシル20cm） ソラテック（6mm ソラテック40cm） です。

内シャントに用いられる人工血管に要求される性質・材質は

1）穿刺の容易さ 2）早期から使用できること 3）耐久性に優れていること 4）感染・血栓が少ないこと 5）手術時の扱いやすさ

以上をすべて満たすものとして、当院では第一選択として、Atrium を採用しています。
翌日から穿刺が必要な場合には、第二選択として、グラシルを使用。
さらに、第三選択として、ソラテックを使用する方針としております。

留置経路については、 前腕でのループ状留置 （肘下の動脈・静脈につないで、人工血管は前腕にＵ字状に置く） 上腕でのループ状留置 （上腕の動脈・静脈につないで、人工血管は上腕にＯ字状に置く） 前腕・上腕の直線状留置 （前腕の動脈から上腕の静脈までほぼ直線的に人工血管を置く） 大腿部に留置 （太もも前面にＵ字状に人工血管を置く） などの方法がありますが、患者様の静脈の状態に応じて選択いたします。

お願い）
人工血管は、自家血管と違って、一度穿刺した穴は絶対に治りません。
穿刺は毎回、必ず少しずつ位置を変えて行ってください。
毎回、同じ場所で穿刺すると、人工血管についた傷が大きくなって、出血や閉塞の原因になります。そのために、穿刺出来る場所を少しでも
広くとれるようにするために、ループ状に留置しているのです。
よろしくお願いいたします。

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動脈表在化について

動脈表在化とは、いわゆる内シャントを作製できるような適当な血管が見あたらない、あるいは人工血管を作製しても長持ちしない、などの理由で、しかたなく作製する方法です。
動脈を穿刺しても痛くないように動脈周囲の知覚神経を取り除き、皮膚のすぐ下に移動させて、動
脈を穿刺しやすくするものです。
一般的には、肘の上あたりで数十センチ皮膚を切開して、動脈を剥離して移動します。

 

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内シャント手術における当院の工夫

内シャント手術は、人工血管留置術、その他の手術におきましても、原則、局所麻酔で行っておりますが、ほとんどの方で静脈麻酔を併用して苦痛のない手術を実現しております。 その秘密はＢＩＳモニターにあります。 BIS（Bispectral Index）値は、4つの電極で2チャネルのEEG（脳波）を導出し、アスペクト社独自の計算技術により求められた0 〜 100 の数値です。値が高いほど覚醒を意味し、値が低くなるにつれ催眠が深くなっていることを数値で示すことが出来るモニターを採用しております。 このモニターにより、安定した鎮静と鎮痛を確保することが出来るようになり、痛みのない日帰り手術が実現できております。

シャント音とは？

さて、シャント音とはいったい何でしょうか？
シャント音とは、血管内で生じた渦流の音である、というのが答えです。
血管が狭窄しても狭窄音が発生しますが、シャント音とはよく似て、非なるものであります。
シャント音が「ゴ〜」とか「ザ〜」という（鳴門の渦潮のような音です）のに対して、狭窄音は「シャ〜」とか「ピュ〜」とかまるで口笛を吹いたような音（実際、口笛も唇での狭窄音です）がします。
「よく流れている」と思っていても、実際は狭窄音である場合がありますので、できるだけ頻回にシャント音を確認する習慣をつけるようにしておくことが必要です。
毎日聞いているシャント音に変化を感じられるようになれば、早めに受診していただき、血流検査を受けることをお勧めいたします。

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狭窄は何故起こるのでしょうか？

血流が多くなると、静脈が太くなるのと同時に静脈が長くなります。 長くなると、収まりきらないのでとぐろを巻くようになりますが、問題となるのが血流のない枝です。 枝は伸びませんので、伸びた血管を横から引っ張ることになり、そこを支点として折れ曲がってしまうことになるのです。 穿刺などの傷をふさぐのに血小板や白血球が付着しますが、その傷跡が、何回も穿刺しているうちに分厚くなってきて、血管を狭くしてしまうのです。 心臓の血管が細くなるのも、このような機転と関係しています。 血管の壁の状態が変化するところでは、血流が渦を巻きやすくなります。 シャント自体も渦を巻くわけですが、渦によって血管内膜の性状も変化を起こしてくるのです。 大きな川の湾処や河原のように流れが淀んだり、渦を巻く場所では、折れ曲がったり、壁が厚くなったりするのです。川が長年の変化で蛇行するのと同じ現象が血管でも起こるのです。

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内シャントの合併症

長期間の使用により、狭窄・閉塞・膨隆などの変化や、指末端の循環不全による痺れ・疼痛（血流不足）あるいは浮腫・腫脹（血流過剰）が生じることがあります。さらに麻酔や手術中の末梢神経の傷害による知覚異常もあります。
実際のところは、透析や針の穿刺の方法や手技に関連したものが最も多いようです。

1）感染
手術時の感染もありますが、多くは、穿刺による針や傷からの感染によることが多いようです。ただ、それ以外にも、肺炎や膀胱炎などの全身の炎症を引き起こしている細菌が血液に乗ってシャントに付着することも少なからず見受けられます。最近の当院での検討でも、人工血管では9割の方がＭＲＳＡ（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）が原因菌となっています。自家静脈シャントでは
ＭＳＳＡ（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）や表皮ブドウ球菌の頻度が多くなりますが、ＭＲＳＡが半数以上を占めております。
対処方針として、感染の程度にもよりますが、敗血症などに至っている可能性がある場合にはシャント閉鎖が必要です。



2）手の虚血（スティール症候群）
人工血管を使用した場合に多いのですが、心臓から指先に至る血液がシャントに取られてしまって指先に行くべき血液が不足する場合に起こります。
特に、糖尿病などで動脈の循環状態が良くない方に起こる頻度が圧倒的に多いようです。
痺れや痛み、あるいは指先に潰瘍が出来たりするような場合は、シャントを閉鎖したりシャント血流量を減らす処置を行う必要があります。

3）うっ血（sore finger syndrome）
虚血と逆の場合です。指先から心臓に帰るべき血液が、シャントに流れ込む血液量が多すぎるために、指先の血液が帰れなくなって、手先に血液がうっ血するために起こります。
あるいは、シャントに異常が発生して、心臓方向へ流れる血液が手先の方向に流れるようになったために起こる場合もあります。
シャントの修理が必要になります。

4）狭窄・血栓形成

最も多い合併症ですが、血管（特に静脈）が細く・狭くなって、そこを原因として血液が固まってしまう状態ですので、狭窄をバルーンで拡張する（経皮的血管形成術：ＰＴＡ）あるいは手術で血管形成する（血管形成術）あるいは内シャント再作製が必要になります。 経皮的血管形成術（ＰＴＡ）はお手軽な方法で、当院でも随時行っております。 ＰＴＡかそれ以外か、選択の基準については、 分枝による牽引が原因で狭窄を来している場合 石灰化が原因となっている場合 瘤（コブ）が原因で渦流が狭窄を起こしている場合 狭窄部より心臓側で強く血流を阻害している原因がある場合 頻回にＰＴＡが必要な狭窄 などはＰＴＡ以外を選択する方針としております。

最も多い合併症ですが、血管（特に静脈）が細く・狭くなって、そこを原因として血液が固まってしまう状態ですので、狭窄をバルーンで拡張する（経皮的血管形成術）あるいは手術で血管形成する（血管形成術）あるいは内シャント再作製が必要になります。
経皮的血管形成術はお手軽な方法ですが、術後の血栓形成を予防するためにヘパリンを点滴で投薬する必要がありますので入院が必須条件となります。
これに対して、再作製の場合は入院の必要はありません。



5）仮性（動脈）瘤
多くの場合、シャントよりも心臓に近い側の静脈に狭窄などの流れの悪いところがあるのが主な原因で、仮性動脈瘤が大きくなりますと破裂や出血のおそれがありますので、ご自分で瘤をおさえてみて痛みがある場合には手術で摘出することをお勧めします。
もちろん、入院は必要ありません。

6）出血・血腫
穿刺の後で出血が止まりにくくなってきた。あるいは、大きな血腫が出来た。
などの場合は慌てる必要はありませんが、修復が必要です。
血腫が大きい場合は、後で仮性動脈瘤をつくってきますし、コブが大きい場合で表面がテカテカしてきたり、皮膚が薄くなってくるような場合には切り取る必要があります。
たいていは、一部人工血管でその部分を置換することが多いです。

7）出血したときの対処法
出血・血腫などが突然に出血したときの対処法をお知らせします。



【その1】
慌てず騒がず、ただひたすら押さえること押さえる場所が肝心です
出血している場所がわかっていればその真上をピンポイントで押さえること
わからない場合は内シャントの吻合部をピンポイントで押さえさらに、出血で膨らんでいるところを手の平で押さえる

【その2】
15分間しっかり押さえていればほとんどの場合は止血します
※注意点は、必ずピンポイントで押さえること、押さえる場所を動かさないこと

【その3】
それでも止血しない場合は、もう15分間押さえること
押さえながら、他の人に病院へ連絡してもらう

よく、言うとおりにしたけど止まらなかった、と言う方がありますが、本当に15分間ピッシリ押さえましたか?
途中で「止まったかな?」と思って手をずらせたり、緩めたりしませんでしたか？
「うわっ！まだ止まってない」という場合は、この時点から15分間ですよ。
最初から15分ではありませんから。

一般的に、静脈からの出血は軽く抑えるだけで簡単に止血するものです。
内シャントは、人工的に静脈の中に動脈の血液が流れ込むように作ってあるのでシャント吻合部を指でピンポイント押さえて、シャントを（一時的に）閉鎖すれば、静脈は普通の静脈の血流状態となります。
もちろん太さは太いままです。
これを理解していただければ、

（1）シャントをピンポイントで閉鎖させる、
（2）出血している部分を軽く手の平で圧迫する、

この2点で止血するはずです。

広く押えても、チカラが分散されるだけですので、意味がありません。
ともかく、ピンポイントで15分間動かさない、この2点です。

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シャントを長持ちさせるために

シャント側では血圧測定をしない シャント側では駆血帯を巻かない シャント側では腕時計などをしない シャント側を下にして寝ない（手枕をしない） 毎日、シャント音を確認する 急激な血圧低下を防止する（水分管理を行ってください） 止血時に血腫を作らない 痛みなどが出た場合は、すぐに連絡する

■ 人工血管の場合

穿刺前の皮膚消毒は厳重に行う 同じ場所を穿刺しない 皮膚を清潔に保つ 爪などでひっかき傷を作らない 除水量が多くなりすぎないように水分制限を守る 血圧のコントロールを行う

以上、よろしくお願いいたします。

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経皮的血管拡張術（PTA）について

当院でも、平成21年4月よりデジタル透視診断装置の導入により、レントゲン透視下にＰＴＡを行っております。 現在、カテーテルは、 　　カネカ製SHIRANUI SOFLEX（4mm、5mm、6mm）（4Frシース） 　　NIPRO 製ファイネストリーム（5mm、6mm）（6Frシース） 　　カネカ製Thrombuster �U（経皮的血栓除去カテーテル） を常備しております。

ＰＴＡを行うか？手術を行うか？

単純な静脈の狭窄や吻合部の狭窄のみであれば、当然、ＰＴＡの適応となることは議論の余地がありません。 ところが、日常的にＰＴＡをすべきか？手術をすべきか？逡巡することもあります。 この場合、当院での選択基準をお示しします。 ＰＴＡが3ヵ月を経ずして頻回に行われている場合 →　これは医療経済的にも患者さんの負担においても良くないことだと考えます（異論があることも事実ですが、、、） 分枝による牽引が原因で狭窄を来している場合 →　原因を除去することが重要と考えます 石灰化が原因となっている場合 →　石灰化狭窄はバルーンでは拡張しません 瘤（コブ）が原因で渦流が狭窄を起こしている場合 →　ＰＴＡをしてもコブはなくなりません 狭窄部より心臓側で強く血流を阻害している原因がある場合 →　血液が流れるように血流路を作成する必要があります 患者さんの通院が困難な場合 →　通院に介護タクシーや介護職員に頼らざるを得ない方は最も長期開存が得られる方法を選択するべきと考えます ＰＴＡにこだわる必要はないと考えます 上記の場合、現時点では、ＰＴＡ以外を選択する方針としております。 ただし、この基準は今後も必要に応じて改訂される予定です。

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内シャント手術を受けられる方へ

内シャント作製にあたって

内シャントとは、人工透析などを受けられる患者様に必要な処置で、腕あるいは手首の表面にある静脈と動脈を吻合して、持続的な血液採取を容易にするための処置です。 しかし、このシャントは永久的に使用し得るものではありません。 基礎疾患（糖尿病、リウマチ、嚢胞腎など）によってはシャントの寿命が短くなる場合もありますが、一般的には数年間使用可能です。 手術部位は腕あるいは手首です。 利き腕は避けますが、血管や身体的条件に合わせて部位を決めます。 麻酔は局所麻酔で行います。（手術部位に麻酔の注射をします） 所要時間は、1時間前後です。 手術は通常、月・火・水・金・土曜日の午後に行います。 可能であれば、お電話で予約いただければ幸いです。

手術前の準備

食事は手術の2時間前までに済ませて下さい。少量の水分は結構です。 手術当日は、化粧を落とし、時計・指輪などははずして下さい。 手術部位を前もって石鹸などできれいに洗っておいて下さい。

手術中

痛みがひどいときや気分が悪くなった時、その他、何でもお知らせ下さい。 手術に関係のない側の腕や足は、ある程度、動かしていただいても結構です。

術後の注意

食事は普通にお召し上がり下さい。 手術後、抗生物質や痛み止めを処方しますので、服用して下さい。 手術後は、手が少し腫れますから、手を心臓より高くあげ、安静にして下さい。 きつい服や時計などで腕を締め付けないように気をつけて下さい。 激しく痛む時、腫れがひどいとき、血液が包帯まで浸み出る場合には、まずお電話下さい。 電話は転送電話で夜間でもつながります。 （ただし、「非通知設定」をされている方はつながりません） 手術当日の入浴は控えて下さい。 翌日より入浴はかまいませんが、傷口に貼った被覆剤は剥がさないでください。 被覆剤の中に汗がたまることがありますので、長時間の入浴は避けて下さい。 傷のガーゼ交換はいたしません。抜糸までそのままにしておいて下さい。 （抜糸をしない場合がほとんどですが、時に抜糸を要する場合があります） もし、出血する、腫れる、痛むなど変わったことがあればご連絡下さい。 被覆剤が、汚れた場合や、剥がれた場合は交換にご来院下さい。

■ シャントに関する注意事項

シャント側の腕では！！ 腕時計はしないで下さい。 血圧は測らないようにして下さい。 採血や静脈注射はしないで下さい。 重いものは持たないようにして下さい。 きつい服で腕を締め付けないで下さい。 肘枕はしないで、夜間などは手術した側の手を枕などで少し挙げておいて下さい。 手が少し腫れるので、その間は指輪をしないで下さい。 抜けなくなる恐れがあります。 自分でスリルを確認する習慣をつけて（指で触ると血液が震えながら流れているのがわかります）感じなかったりすれば、早めに受診して下さい。 脱水状態では閉塞しやすいので、嘔吐や下痢に注意して下さい。 外傷を受けると出血が多くなりますので注意して下さい。 感染に注意して下さい。 透析日は入浴しないようにして、普段は腕を丁寧に洗い、清潔を保つように心がけて下さい。

色々大変ですが、ちょっとの注意でシャントが長持ちします。
がんばりましょう！

手術時間について

月 火 水 木 金 土 9：00〜12：00 診察 診察 手術 △ 診察 診察 13：00〜16：30 手術 手術 手術 − 手術 手術 16：30〜17：00 診察 診察 診察   診察 手術

表に示しましたように、手術・ＰＴＡなどの処置は、木曜を除く1時〜4時半に行っております。水曜日は午前中も行っております。
シャントの診察・造影検査などは診察時間に行っております。
診察は予約制ではありませんので、いつでも都合の良い時間にお越し下さい。

当院の手術件数

当院は兵庫区羽坂通に平成17年4月開院しました。
平成17年度（平成17年4月より平成18年3月まで）は61件でしたが、その後、徐々に件数が増加し、平成21年度には3００件を越えるまでになっております。
なお、レントゲン透視下における経皮血管形成術（ＰＴＡ）は平成21年4月より開始しておりますが、平成21年度は78例でますます増加する傾向にあります。

手術件数 17年度 18年度 19年度 20年度 21年度 自己血管 48 54 117 155 169 人工血管 13 17 43 6０ 63 Ｐ　Ｔ　Ａ         78 総　　計 61 71 16０ 215 31０

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医療関係の方へ

当院は、ブラッド・アクセスの作成・修理・検査を行っている診療所です。
ブラッド・アクセスに関しまして、

1）	内シャント作成 自己血管あるいは人工血管にて行います 人工血管は、ePTFE（Atrium）、ポリウレタン（ソラテック）、グラシルを常時、在庫しており、必要な患者様にはいつでも適用できるような体制をとっております。 また、一時留置カテーテル（ダブルルーメンカテーテル）も在庫しておりいつでも留置することが出来ます。 作成は、全例、日帰りで行いますが、どうしても術後入院治療を希望される患者様には近隣の病院を紹介いたします。 麻酔は、局所麻酔により行いますが、静脈麻酔も併用しております。 当院の特徴として、ＢＩＳモニターの使用により、静脈麻酔でもまったく苦痛のない手術が可能となっております。
2）	内シャント修理 ＰＴＡも随時行っております。 当院での在庫カテーテルは、カネカSHIRANUI SOFLEX 4・5・6mm、およびNIPRO ファイネストリーム5・6mmです。 基本は、4Frシース使用による動脈あるいは静脈穿刺によるＰＴＡを行っております。 カネカThrombuster�Uの使用による血栓除去術も行っております。 その他、ラージシャントの修復、シャント瘤の切除、感染の治療などあらゆるブラッド・アクセスの合併症の治療に対応しております。
3）	内シャントの検査 シャント造影、血流検査など内シャントの検診を随時行っております。 エコーは、ＧＥ社製LOGIQ P6を使用して、血流の測定なども容易に行えます。

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当院の基本方針

内シャントは透析患者様のまさに命綱です。
当院は、内シャントの急な閉塞などのトラブルに対しまして、次回透析までには必ず間に合わせることを基本方針としております。
ご連絡いただきますと、可及的早急に対処させていただきます。

内シャントの検査に関しましては、診療時間内に受診いただきますようお願い申し上げます。
ブラッド・アクセスに関することであれば、何なりとお申し付け下さい。

ご連絡は、電話、ＦＡＸ、メールでお願い申し上げます。

電話：０７８-５１５-７３５５ ＦＡＸ：０７８-５１５-７３５６ メール：mail@kojima-geka.info

診療時間：詳細ページへ
ACCESS MAP：詳細ページへ
ご連絡をお待ち申し上げております。

小島外科胃腸科
〒652-0805 兵庫県神戸市兵庫区羽坂通1-1-11

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