◆ 内シャント ◆◆◆

内シャントについて

慢性腎不全などの病気に罹られて透析療法を受けられている方は血液を容易に採取(脱血・返血）できるようにするために内シャント(人工的動静脈瘻)を作製するように透析施設から要求されます。

内シャントとは、動脈と静脈を直接吻合して、表面に見える静脈(表在静脈)に勢いよく動脈血を流すことで、静脈を太らせ、血流量を増やし、短時間にたくさんの血液を採取できるようにするための装置です。透析療法を長期間にわたって受けるためには必要悪的な存在ですが、これがないと透析療法に非常な困難を伴いますので、仕方のない面が強いものと思われます。

しかし、内シャントの存在は、人体にとって決して有益な存在ではあり得ませんので、人体は内シャントを閉塞させる方向に働きかけます。そのために、内シャント閉塞や狭窄などが起こりやすくなるのではないかと考えられるのです。

透析療法の目標は、尿毒症の治療、腎不全合併症の防止は当然のこととして、QOLの向上、社会復帰、家庭生活の安寧といった社会生活の質を向上させることが最終的な目標であります。
ところが、透析療法にはさまざまな合併症が待ちかまえています。その中の一つにシャントトラブルがあります。たくさんの合併症の中でも技術によって減らすことが出来る、あるいはトラブルを軽微なものに出来る可能性があるのもシャントトラブルではないかと思います。トラブル発生ごとに入院を強いられていたのでは、社会生活もままなりません。

当院では、トラブル発生を未然に防ぐために定期的な内シャント検診を行い、狭窄や閉塞が発症すれば、即座に修繕・治療を入院することなく、行えるように体制を整備しております。

以下、内シャントについて説明いたします。

◆内シャントでお困りの施設様◆
出張手術も承りますので、直接、お電話でご連絡いただきますようお願い申し 上げます。

人工血管について説明いたします。

お願い）
人工血管は、自家血管と違って、一度穿刺した穴は絶対に治りません。
穿刺は毎回、必ず少しずつ位置を変えて行ってください。
毎回、同じ場所で穿刺すると、人工血管についた傷が大きくなって、出血や閉塞の原因になります。
そのために、穿刺出来る場所を少しでも多くするために、ループ状に留置しているのです。
よろしくお願いいたします。

動脈表在化について

シャント音とは？

狭窄は何故起こるのでしょうか？

• １）血流が多くなると、静脈が太くなるのと同時に静脈が長くなります。
  長くなると、収まりきらないのでとぐろを巻くようになりますが、問題となるのが血流のない枝です。
  枝は伸びませんので、伸びた血管を横から引っ張ることになり、そこを支点として折れ曲がってしまうことになるのです。
• ２）穿刺などの傷をふさぐのに血小板や白血球が付着しますが、その傷跡が、何回も穿刺しているうちに
  分厚くなってきて、血管を狭くしてしまうのです。
  心臓の血管が細くなるのも、このような機転と関係しています。
• ３）血管の壁の状態が変化するところでは、血流が渦を巻きやすくなります。
  シャント自体も渦を巻くわけですが、渦によって血管内膜の性状も変化を起こしてくるのです。
  大きな川の湾処や河原のように流れが淀んだり、渦を巻く場所では、折れ曲がったり、壁が厚くなったりするのです。川が長年の変化で蛇行するのと同じ現象が血管でも起こるのです。

内シャントの合併症

• １）感染
  手術時の感染もありますが、多くは、穿刺による針や傷からの感染によることが多いようです。
  その程度にもよりますが、敗血症などに至っている可能性がある場合にはシャント閉鎖が必要です。
• ２）手の虚血(スティール症候群)
  人工血管を使用した場合に多いのですが、心臓から指先に至る血液がシャントに取られてしまって指先に行くべき血液が不足する場合に起こります。
  特に、糖尿病などで動脈の循環状態が良くない方に起こる頻度が圧倒的に多いようです。
  痺れや痛み、あるいは指先に潰瘍が出来たりするような場合は、シャントを閉鎖する必要があります。
• ３）うっ血(sore finger syndrome)
  虚血と逆の場合です。指先から心臓に帰るべき血液が、シャントに流れ込む血液量が多すぎるために、指先の血液が帰れなくなって、手先に血液がうっ血するために起こります。
  あるいは、シャントに異常が発生して、心臓方向へ流れる血液が手先の方向に流れるようになったために起こる場合もあります。
  シャントの修理、あるいは作り替えが必要になります。
• ４）狭窄・血栓形成
  最も多い合併症ですが、血管(特に静脈)が細く・狭くなって、そこを原因として血液が固まってしまう状態ですので、狭窄をバルーンで拡張する(経皮的血管形成術)あるいは手術で血管形成する(血管形成術)あるいは内シャント再作製が必要になります。
  経皮的血管形成術はお手軽な方法ですが、術後の血栓形成を予防するためにヘパリンを点滴で投薬する必要がありますので入院が必須条件となります。
  これに対して、再作製の場合は入院の必要はありません。

• ５）仮性動脈瘤
  多くの場合、シャントよりも心臓に近い側の静脈に狭窄などの流れの悪いところがあるのが原因ですが、仮性動脈瘤が大きくなりますと破裂や出血のおそれがありますので、ご自分で瘤をおさえてみて痛みがある場合には手術で摘出することをお勧めします。
  もちろん、入院は必要ありません。※症例写真はこちらをクリックしてください。
• ６）出血・血腫
  穿刺の後で出血が止まりにくくなってきた。あるいは、大きな血腫が出来た。
  などの場合は慌てる必要はありませんが、修復が必要です。
  血腫が大きい場合は、後で仮性動脈瘤をつくってきますし、コブが大きい場合で表面がテカテカしてきたり、皮膚が薄くなってくるような場合には切り取る必要があります。
  たいていは、一部人工血管でその部分を置換することが多いです。
• ７）出血したときの対処法
  出血・血腫などが突然に出血したときの対処法をお知らせします。 その�@慌てず騒がず、ただひたすら押さえること押さえる場所が肝心です。
• 出血している場所がわかっていればその真上をピンポイントで押さえること
• わからない場合は内シャントの吻合部をピンポイントで押さえさらに、出血で膨らんでいるところを手の平で押さえる
その�A15分間しっかり押さえていればほとんどの場合は止血します ＊注意点は、必ずピンポイントで押さえること、押さえる場所を動かさないこと その�Bそれでも止血しない場合は、もう15分間押さえること。押さえながら、他の人に病院へ連絡してもらう

よく、言うとおりにしたけど止まらなかった、と言う方がありますが、本当に15分間ピッシリ押さえましたか?
途中で「止まったかな?」と思って手をずらせたり、緩めたりしませんでしたか？
「うわっ！まだ止まってない」という場合は、この時点から15分間ですよ。
最初から15分ではありませんから。

一般的に、静脈からの出血は軽く抑えるだけで簡単に止血するものです。
内シャントは、人工的に静脈の中に動脈の血液が流れ込むように作ってあるのでシャント吻合部を指でピンポイント押さえて、シャントを(一時的に)閉鎖すれば、静脈は普通の静脈の血流状態となります。
もちろん太さは太いままです。
これを理解していただければ、

�@シャントをピンポイントで閉鎖させる、
�A出血している部分を軽く手の平で圧迫する、

この2点で止血するはずです。

広く押えても、チカラが分散されるだけですので、意味がありません。
ともかく、ピンポイントで１５分間動かさない、この２点です。

シャントを長持ちさせるために

• ● シャント側では血圧測定をしない
• ● シャント側では駆血帯を巻かない
• ● シャント側では腕時計などをしない
• ● シャント側を下にして寝ない(手枕をしない)
• ● 毎日、シャント音を確認する
• ● 急激な血圧低下を防止する(水分管理を行ってください)
• ● 止血時に血腫を作らない
• ● 痛みなどが出た場合は、すぐに連絡する

■ 人工血管の場合

• ● 穿刺前の皮膚消毒は厳重に行う
• ● 同じ場所を穿刺しない
• ● 皮膚を清潔に保つ
• ● 爪などでひっかき傷を作らない
• ● 除水量が多くなりすぎないように水分制限を守る
• ● 血圧のコントロールを行う

内シャント手術を受けられる方へ

■ 内シャント作製にあたって

• 内シャントとは、人工透析などを受けられる患者様に必要な処置で、腕あるいは手首の表面にある静脈と動脈を吻合して、持続的な血液採取を容易にするための処置です。
• しかし、このシャントは永久的に使用し得るものではありません。
  基礎疾患（糖尿病、リウマチ、嚢胞腎など）によってはシャントの寿命が短くなる場合もありますが、一般的には数年間使用可能です。
• 手術部位は腕あるいは手首です。
  利き腕は避けますが、血管や身体的条件に合わせて部位を決めます。
• 麻酔は局所麻酔で行います。（手術部位に麻酔の注射をします）
• 所要時間は、１時間前後です。
• 手術は通常、月・火・水・金曜日の午後に行います。
  可能であれば、お電話で予約いただければ幸いです。
  もし、術後に入院加療が必要となった場合には回生会宝塚病院に当院の責任で搬送いたしますので、ご了承下さい。
  また、内シャント作成は回生会宝塚病院でも木曜日午後に行っています。

• 食事は手術の２時間前までに済ませて下さい。少量の水分は結構です。
• 手術当日は、化粧を落とし、時計・指輪などははずして下さい。
• 手術部位を前もって石鹸などできれいに洗っておいて下さい。

• 痛みがひどいときや気分が悪くなった時、その他、何でも看護士にお知らせ下さい。
• 手術に関係のない側の腕や足は、ある程度、動かしていただいても結構です。

• 食事は普通にお召し上がり下さい。
• 手術後、抗生物質や痛み止めを処方しますので、服用して下さい。
• 手術後は、手が少し腫れますから、手を心臓より高くあげ、安静にして下さい。
• きつい服や時計などで腕を締め付けないように気をつけて下さい。
• 激しく痛む時、腫れがひどいとき、血液が包帯まで浸み出る場合には、ご相談下さい。
• 手術当日の入浴は控えて下さい。
  翌日より入浴はかまいませんが、傷口に貼った被覆剤は剥がさないでください。
  被覆剤の中に汗がたまることがありますので、長時間の入浴は避けて下さい。
• 傷のガーゼ交換はいたしません。抜糸までそのままにしておいて下さい。
  もし、出血する、腫れる、痛むなど変わったことがあればご連絡下さい。
• 被覆剤が、汚れた場合や、剥がれた場合は交換にご来院下さい。

■ シャントに関する注意事項

• 腕時計はしないで下さい。
• 血圧は測らないようにして下さい。
• 採血や静脈注射はしないで下さい。
• 重いものは持たないようにして下さい。
• きつい服で腕を締め付けないで下さい。
• 肘枕はしないで、夜間などは手術した側の手を枕などで少し挙げておいて下さい。
• 手が少し腫れるので、その間は指輪をしないで下さい。抜けなくなります。
• 自分でスリルを確認する習慣をつけて(指で触ると血液が震えながら流れているのがわかります)、感じなかったりすれば、早めに受診して下さい。
• 脱水状態では閉塞しやすいので、嘔吐や下痢に注意して下さい。
• 外傷を受けると出血が多くなりますので注意して下さい。
• 感染に注意して下さい。
  透析日は入浴しないようにして、普段は腕を丁寧に洗い、清潔を保つように心がけて下さい。